Un hecho desafortunado como ese se convirtió en una catástrofe por una suma de factores.
En el momento de la tragedia se encontraban allí internados unos 410 pacientes.
Cuando dos horas más tarde pudieron realizarse los rescates, los bomberos se encontraron con un panorama tétrico: cuerpos calcinados, un edificio consumido y habitaciones cerradas con trabas y barrotes.
Los primeros evacuados encontraron asilo en la Parroquia Santa María de los Ángeles.
Relató que el individuo ya había protagonizado un hecho de las mismas características ocho meses atrás, cuando intentó quemar la sala de terapia intensiva y provocó heridas a cincuenta personas pero al parecer, Carlos estaba tomando mate con otros pacientes cuando se declaró el incendio y, en medio del infierno rescató a una mujer.
Pero esa norma ya no tenía vigencia para 1985, cuando sucedió el hecho.
La ex Municipalidad omitió clausurar la clínica antes del incendio, tal como lo sugería un informe presentado veinte días antes.
Había poca iluminación, sobreabundancia de camas y faltaba ventilación en el subsuelo.